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25. September 2017
16.02.2017

Gibt es Möglichkeiten gegen die Ablehnung einer Pflegestufe vorzugehen?

 

Mit der Übersendung des Begutachtungsergebnisses wird der Antragsteller durch seine Pflegekasse auch auf mögliche Rechtsmittel und Fristen zum Einlegen eines Widerspruchs hingewiesen. Diese Frist beträgt einen Monat. Ist man mit den Ergebnissen nicht einverstanden, kann man einen Widerspruch einlegen. Dies kann auch formlos und ohne Begründung geschehen,

 

beispielsweise:

 

„Ich widerspreche dem Bescheid über meine Pflegestufe vom …. Eine nähere Begründung übersende ich später.“

 

Für eine Begründung ist es sinnvoll und wichtig, das Gutachten des MDK zu kennen. Denn ansonsten könnte es sein, dass man in der Begründung auf etwas hinweist, was der MDK aber sachgerecht berücksichtigt hat. Da der Versicherte das Recht auf Akteneinsicht hat (§ 25 SGB X), wird ihm die Pflegekasse das Gutachten nach Anforderung übersenden. Nach der Lektüre des Gutachtens kann man auch entscheiden, ob man den Widerspruch aufrechterhält.

Die Pflegekasse wird den Widerspruch dem Erstgutachter des MDK zur Überprüfung geben. Wenn er seine Entscheidung nicht verändert, wird ein Zweitgutachter diese prüfen und evtl. zu einem weiteren Hausbesuch kommen, um sich selbst ein eigenes Bild von der Situation zu machen. Auf dieser Basis entscheidet dann der Widerspruchsausschuss der Pflegekasse.

Erst gegen den Entscheid des Widerspruchsausschusses ist Klage vor den Sozialgerichten möglich. Bei einer Klage sollte ein sachkundiger Rechtsanwalt eingeschaltet werden.

 

Wenn man mit dem Ergebnis der Begutachtung nicht einverstanden ist, als Erstes Widerspruch einlegen (um die Frist zu wahren) und dann das MDK-Gutachten anfordern. Das Einlegen eines Widerspruchs und das Widerspruchsverfahren sind kostenfrei, und dem Pflegebedürftigen entstehen dadurch keine Nachteile. Wird der Widerspruch nicht aufrechterhalten, bleibt es bei dem Bescheid. Unabhängig davon kann man später eine erneute Begutachtung verlangen, wenn z. B. sich die Pflegesituation verändert hat.

 

Pflegebedürftige und Angehörige sollten genau prüfen, ob die Befristung einer Pflegestufe angemessen ist. Gegen die Befristung kann Widerspruch eingelegt werden. 

Quelle BPA